仅仅想到过敏会落坑：35岁女，发热5天，静滴头孢曲松后突发胸闷、气促？

病情介绍

基本情况

患者，女性，35岁。因“发热5天，突发胸闷、气促半天”入院。

患者于5天前无明显诱因下出现发热，最高39℃左右，无咽痛、鼻塞，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，无头痛、头晕等，即在当地诊所就诊，头孢曲松皮试结果为阴性，予头孢曲松等药物治疗，仍有发热。

半天前在静脉滴注头孢曲松后感胸闷，皮肤湿冷，并有恶心、呕吐，伴咳粉红色泡沫样痰，被送往当地某医院，予抗过敏等治疗后症状无改善，来笔者医院急诊。

当时血压50/34mmHg，SPO2 76%，

血气分析：pH 7.357，PaCO2 27.5mmHg，PaO2 51.1mmHg，SaO2 85.1%

血常规：WBC 12.31×109/L，N 87.3%，E 0.0%

肌钙蛋白：3.88μg/L

胸片：两肺弥漫性渗出影，透亮度减低。

予肾上腺素、激素补液、升压及无创通气等治疗后，氧合未见改善，予气管插管、机械通气转入ICU治疗。

既往病史

既往健康，本次发病前无药物过敏史。

个人史、婚育史及家族史：均无特殊。

入院查体

T 38℃，P 125次/分，R 18次/分，BP 125/75mmHg（大剂量血管活性药物维持下）。

药物镇静，呼吸稍促，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，闻及广泛湿性啰音，心率125次/分，律齐，腹软，双下肢无水肿。

？？？

入院诊断

①过敏性休克？心肌炎？

②急性肺水肿，呼吸衰竭。

诊治过程

入ICU后，予重症监护，气管插管机械通气，抗感染，补液升压，激素抗感染，祛痰利尿，维持循环内环境稳定，营养心肌，镇静，对症支持，并进一步完善辅助检查以明确诊断。

入院当天，

床边心脏超声：左心室心尖圆钝，左心室壁及室间隔局部活动度减弱，三尖瓣轻度反流，EF 15%。

心电图：广泛前壁、高侧壁ST-T损伤性改变。

床边X线：心、肺、膈未见明显异常。

至此诊断仍不能完全明确，因为复查肌钙蛋白为94.0μg/L。

为排除急性心肌梗死，在机械通气情况下冒着极大风险至DSA室行冠状动脉及心室造影，结果发现患者冠状动脉无明显狭窄，心室运动减弱。

故结合病史及相关辅助检查，高度考虑为重症心肌炎。

进入ICU后该患者心源性休克一直不能纠正，血管活性药物剂量逐步上调，尿量极少，故于次日凌晨起予IABP（主动脉内气囊反搏术）及CRRT（连续肾脏替代疗法）治疗。

后经积极抢救，患者病情逐步趋于稳定，最终恢复出院，出院前复查心脏超声示肺动脉瓣轻度反流，EF 58%。

住院期间肌钙蛋白变化见图1。

图1 患者血肌钙蛋白浓度的动态变化

重要提示

1．患者为年轻女性，既往健康，无基础疾病，无药物过敏史。

2．本次发病突然，且发病时患者正在输注抗生素（头孢曲松），急性发作表现与药物过敏表现相似。

3．患者发病后对肾上腺素、大量补液抗过敏治疗等抢救措施效果不佳，进而出现心源性休克，且患者之前曾行头孢曲松皮试（结果为阴性），发病时亦非首次输液，引起临床医师对原先过敏性休克诊断的怀疑。

4．患者肌钙蛋白升高、心电图有心肌损伤性改变，在不能排除心肌梗死的情况下，为指导抢救方案，积极联系心内科予以冠状动脉造影检查，从而排除心肌梗死的可能；其后结合肌钙蛋白、心电图、冠状动脉造影、心脏超声等检查及病史综合分析，诊断为病毒性心肌炎。

5．明确诊断后，予呼吸机支持、营养心肌、IABP维护心功能、激素抗炎等治疗后，病情好转，成功脱机拔管，好转出院。

6．早期及时、积极的诊断及针对性抢救，最终挽救了这一例类似于过敏性休克发病的重症心肌炎患者。

讨论

心肌炎（myocarditis）是指心肌以局限性或弥漫性的炎性渗出和坏死为特征的过程，可分为感染性和非感染性两大类。

前者由病毒、细菌、螺旋体、原虫等感染所致，后者包括免疫介导的疾病，理化因素或药物所致的心肌炎等，其中大部分是由病毒感染引起。

最常见的病毒有柯萨奇B组2～5型和A组9型病毒，其次是埃可病毒1、3、5～9、11～14、16、17、19～22、25、29、31、33型及腺病毒。

另外流感病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、巨细胞病毒等也可致病。

病毒性心肌炎（VMC）目前国内外无统一的诊断标准及治疗措施，临床表现多样化，无特异性症状、体征，病毒难以找到，确诊困难。

多数患者在发病前有发热、全身酸痛、腹泻等症状；有少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。

VMC不但能引起急性心功能不全，而且有可能慢性演变成扩张型心肌病。

致病机制：

病毒侵入心肌细胞，在心肌细胞内复制，直接损害心肌；或是侵入心肌细胞，激活免疫反应，产生抗心肌抗体、细胞因子，破坏心肌细胞。

发病的条件因子：

细菌感染、营养不良、运动过度、精神创伤、药物、毒物等。

1999年全国心肌炎心肌病研讨会制定的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准：

成人暴发性心肌炎诊断与治疗流程图

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专家析评

参考来源：

1.35岁女性发热数天 静脉滴注头孢曲松后突发胸闷、气促.公众号优医迈：余霞霞

2.《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组. 关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见[J]. 中国循环杂志,2001,16(4):307-308.

3.中华医学会心血管病学分会精准医学学组,中华心血管病杂志编辑委员会,成人暴发性心肌炎工作组. 成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J]. 内科急危重症杂志,2017,23(6):443-453. 

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